◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　拍砖10版内科学4：上感│四十年岿然不动 　　作者：棒棒医生 　　急性上呼吸道感染简称上感，是最常见的感染性疾病，也常常被认为是最简 单的疾病，内科学首先讲的就是它。 　　从2版到10版，我每一版都读过，上感这一章几乎没有什么变化，给人的感 觉就是每一次新版就抄一遍旧版，仅仅改几个字，有时候还改错了。丝毫体现不 出循证的时代特点，没有基于最佳证据的推荐。当然，全书绝大多数疾病都差不 大多，循证医学（包括整合医学）在《内科学》只体现在绪论作者的感慨里，具 体疾病里是几乎没有的。 　　既然如此强调循证医学对内科学的重要性，就理所当然应该在每个病的章节 里反映循证医学的最佳证据啊；换汤不换药式的修订改版，有什么意义嘛？ 　　新版仍然把上感分为5个亚型，四十年不变。 　　其中“普通感冒”完全不变，其他4个冷不丁会变几个字。10版分别是急性 病毒性咽炎和喉炎、急性疱疹性咽颊炎、急性咽结膜炎、急性咽扁桃体炎；而97 年出的4版里分别是病毒性咽炎喉炎和支气管炎、疱疹性咽颊炎、咽结膜热、细 菌性咽扁桃体炎。 　　4到10版改动的几个字是否体现了内科学的进步呢？并没有，反而使人更糊 涂了。 　　去掉支气管炎是合理的，因为后面有“急性气管支气管炎”专论。 　　但疱疹性咽颊炎和咽结膜热都只有急性的，并没有什么慢性的，则加上“急 性”二字纯属多此一举。 　　把咽结膜热改为咽结膜炎也看不出必要性，因为前者是由来已久的专有名词， 为什么改？ 　　咽扁桃体炎去掉细菌性的定语则错的厉害，其后面说“病原体多为溶血性链 球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。”仅在细菌性咽扁桃体 才是成立的。因为据流行病学证据，成人急性咽扁桃体炎仅有20%不到是细菌性 的，大部分是病毒性的。所以，急性咽炎（包括扁桃体炎）要么统称一个病，要 么分为病毒性和细菌性两个亚型，4版是对的。 　　而更大的问题是，这种分类法与国际不接轨，无法反映循证医学对呼吸道感 染的最新认识。 　　世界公认权威教材《哈里逊内科学.呼吸危重症》里压根就没有“上感”的 专章，而是把“常见呼吸道病毒感染”合在一起讲，既往的病名如普通感冒、咽 炎、疱疹性咽颊炎、咽结膜热等其实都是基于症状体征而描述的一种综合征，与 病原学脱钩，不能更好地反映疾病的本质。 　　如，普通感冒《哈里逊》就没有，只有鼻病毒感染，通常是轻度的、自限的， 无特异抗病毒药，对症治疗即可，仅在并发中耳炎和鼻窦炎时考虑抗生素。多清 楚。 　　呼吸道合胞病毒感染亦是一个独立的诊断，这个病毒固然可以引起普通感冒， 也可以引起下呼吸道感染尤其婴幼儿和老人，严重者可以致命，把它独立命名为 一个病非常必要。治疗上它还有利巴韦林雾化剂的特别药物，与其他上感颇为不 同。《内科学》上没有呼吸道合胞病毒感染的病名，其他教材如儿科学、传染病 学等，也没有，这个病在我们的医科大学的教材体系里岂不是缺位了？ 　　疱疹性咽颊炎四十年来教科书都说“由柯萨奇病毒A引起”，编者压根不学 习最新文献吗？这个病是上世纪20年代首次描述的，到1951年才确定其致病病毒， 至少有15种血清型，最常见的是柯萨奇病毒A和肠道病毒A71，与手足口病的病原 谱一致。因此，在UTD里，疱疹性咽颊炎是和手足口病放在一起讲的，而不是和 上呼吸道感染一起，这才是明了疾病本质的体现。事实上，中国2019有一个《疱 疹性咽颊炎诊疗专家共识》，对病原学有详细的介绍，绝不仅仅是柯萨奇A啊。 　　咽结膜热（新版改为急性咽结膜炎）在UTD里也找不到，找到的是腺病毒感 染。而腺病毒感染这个病的临床表现非常复杂，可以表现为呼吸道感染如普通感 冒、咽炎、支气管炎、肺炎，以及咽结膜热（咽炎+结膜炎）；也可以表现为流 行性角结膜炎、幼儿腹泻甚至肝炎。所以，单独把其中的一小点拿出来作为独立 的病名放在上感里，十分不妥。这就像流行性出血热（又叫肾综合征出血热）， 它的早期也可以表现为咽痛和结膜充血以及发热症状，你不能因此而单独命名一 个“汉坦病毒咽结膜热”的病，它就是汉坦病毒感染之一型肾综合征出血热的一 个小部分而已。 　　急性咽炎泛泛分为病毒性和细菌性是远远不够的。病毒性占80%以上，基本 上只需要对症治疗，不需要查是哪个病毒。但有一个病毒较特殊，SARS-CoV-2， 因为它可以引起COVID-19，即“新冠”，“刀片嗓”的记忆犹新吧。因此，如果 有流行病学的信号，是需要查新冠病毒核酸的，它的治疗和公卫对策与别的急性 咽炎是决然不同的。 　　有一个细菌也很特殊，那就是A组溶血性链球菌（GAS），循证证据表明，这 类的咽炎予以抗生素治疗是有益的（可知，其他的咽炎抗生素是无益的），可以 减少并发症（如化脓性并发症、风湿热等）和GAS传播。因此，如果有突起咽痛、 发热、扁桃体咽/悬雍垂水肿、扁桃体片状渗出、颈淋巴结炎、猩红热样皮疹和 草莓舌等表现，需要做GAS快速抗原检测。 　　因此，《内科学》如果真的与时俱进的话，咽炎应该加上SARS-CoV-2的内容； 如果真的循证的话，应该加上GAS的内容。两者都没有，固守旧制，拒绝新知， 亦可悲也。 　　正因为对疾病的本质认识不清，实验室检查部分也十分糊涂。 　　病毒学检查一般不需要，必要时才查，这本不错，但作为教科书，你不得说 清楚什么才叫“必要时”吗？你这么含混一句，叫医学生医生们如何判断？判断 不了就只好过度检查了。现实中临床普查“呼吸道十一项”之类的过度检查， 《内科学》其无责乎？ 　　“细菌培养”需要时间，而急性咽炎很多可以自愈，因此，需要明确什么时 候需要做细菌检查（主要是GAS快速抗原检测）。所以，应该在此介绍centor评 分，它根据病人的年龄、有无咳嗽、颈淋巴结肿大、体温超过38度、扁桃体肿大 渗出等进行评分，一般大约2-3分就建议做GAS的快速抗原检测，咽拭子培养较慢。 因此，细菌检查是需要条件的，教科书不讲清楚这些，学生毕业后就会不分青红 皂白地乱查一气。 　　治疗部分一脉相承地缺乏循证精神。 　　把“白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕”作为细菌感染的证据其实并 没有任何证据，实际上只会导致抗生素的滥用。可以看看韩国的成人上感指南， 上感只有细菌性咽扁桃体炎才需要抗生素，指南指出，两种情况下可以使用抗生 素：有并发症（扁桃体周围脓肿、风湿热等）时，改良CENTOR评分3分以上及快 速抗原阳性时。这种明确无误的表述才是教科书该有的样子啊。 　　抗病毒治疗只建议流感和新冠时应用，这很突兀，因为前面并没有介绍流感 和新冠，不相干嘛。但说其他的病毒感染都不建议抗病毒治疗，显然也不妥，因 为至少呼吸道合胞病毒是可以使用利巴韦林雾化剂的。 　　预防部分也太不用心了。上感最有效的预防方法是手卫生，《内科学》里从 来不提，很奇怪，编者好像不知道这个事儿似的。流感疫苗能预防的是流感，怎 么能说是上感最好的预防方法？其实，腺病毒、肠道病毒71和呼吸道合胞病毒都 有预防的疫苗了，编者不知道也不学习啊。 　　从一个小小的上感看，《内科学》四十年岿然不动，循证、整合全然是叶公 好龙。 (XYS20240920) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇