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　　拍砖10版内科学10 ▏抓不到重点的类风湿

　　作者：棒棒医生

　　在拍砖10版内科学系列的评论中，有一位网友说，内科学教材只是“通识教
育”，真正的临床医生还是要看指南和大部头的工具书。

　　这显然是对通识教育和教科书的双重误解。

　　所谓“通识教育”，是面对大众的科普教育。比如北医薄世宁主任的《医学
通识讲义》，探讨了生命、医学、医生、疾病、治疗、病患等话题，是纯粹的科
普。

　　而内科学等教科书面对的是即将成为专业医生的医学生的专业教育课程。学
完了内科学，医学生们立刻就要直面病人，一步步从见习到实习到住培到住院医，
内科学于他们就是实战指南。

　　同时，现实中的中国广大基层医生很难接触到最新指南，也很难接触最新的
大部头工具书如《实用内科学》（且不说这一类工具书也如教科书一般的过时不
用心），主要依据的仍然是大学教材，以及他们师傅的个人经验。

　　因此，决不能把教材等闲视之为“通识教育”。

　　教科书必须是浓缩的最新基础研究和最新实践指南之精华。

　　它要达到这样的效果：医学生学完一个病后，能够深刻理解这个病的本质和
现状，面对实际病人时能够进行准确的评估判断，并做出最佳的诊疗决策。

　　以这个要求来看10版《内科学》，可以说相当令人失望。

　　我们来看看《类风湿关节炎》的治疗部分吧，如果只学习教材，医生面对病
人时一定会茫然无措，绝对抓不住重点。如此教材，干嘛要学习它？

　　https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/0pdJWXedydv8qwChIJ5GRRpibE6AvaLy1QPMicXa2ico5qOiaCsvkOTfnB4nVmZhIiaNzJiamCx5p7TtWme1No01V7OA/640?wx_fmt=png&from=appmsg&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1

　　如图一段讲的是治疗的总原则。达标治疗（treat-to-target）是类风湿最
最重要的治疗策略，治疗以达到临床缓解为主要目标，达不到临床缓解，退而求
其次，才以低疾病活动度为目标。因此，教科书必须把临床缓解这个概念说清楚，
医生才能奔着这个神圣的目标去努力啊。但是我们看到的定义是抽象的“没有明
显的炎症活动症状和体征”，说了等于没说。

　　临床缓解是由具体的类风湿疾病活动度评分来定义的，而评分目前常用的有
四个工具，分别是：DAS28、SDAI、CDAI、Boolean评分，它们任一个分别低于
2.6、2.8、3.3、4时，就是临床缓解。

　　内科学于这四个工具仅仅提到了DAS28这个缩写代号，至于它究竟怎么评分，
怎么计算，怎么判断临床缓解还是低疾病活动度，一字不提。学生学了这么重要
的概念，一脸懵，等于没学。

　　https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/0pdJWXedydv8qwChIJ5GRRpibE6AvaLy1SIV88kEel2Bib9bsuJmtT2iakfbwibfBRT1CDPpxmZoAlHMIsPmpJkDJQ/640?wx_fmt=png&from=appmsg&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1

　　更重要的是，DAS28因为标准较宽，计算方法也更复杂，临床上相对使用较
少。中国类风湿诊疗规范推荐的是 SDAI或 CDAI或Boolean标准。

　　所以，教科书说DAS28“临床上常采用”不是事实。

　　应该同时介绍四个工具，或者采纳中国诊疗规范，推荐简单实用的另外三个
工具之一。

　　如果只提DAS28的话，应该介绍完整的工具内容，也好使学生学了后手上真
的能握着一个工具。

　　要告诉医学生DAS28是这样计算的，有开方和对数，得准备计算器：

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　　而CDAI、SDAI只需加法，心算足矣：

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　　Boolean标准更简单，“四锅一”：

　　https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/0pdJWXedydv8qwChIJ5GRRpibE6AvaLy1FfGRMKKOz7VnibXBKIAeyImpSIGQF0VFeYPILNNLziccU0aZ3n66pqHw/640?wx_fmt=png&from=appmsg&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1

　　低疾病活动度作为次要目标，也是基于评分的（如图），教材上也没有介绍，
学生对此仍是懵懂。临床缓解活动度，两处茫茫皆不见。

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　　接下来的药物治疗，内科学的惯例是把所有的药物一一列举出来，传统 
DMARDs、生物 DMARDs、靶向 DMARDs、中药、激素、非甾体抗炎药，胡子眉毛一
把抓，不厌其烦地讲用法、副作用之类说明书上的内容，而不是紧密结合疾病活
动度和循证证据来制定不同的治疗方案。这样的“治疗”使你完全抓不住重点。

　　类风湿的药物治疗必须结合疾病活动度和证据，轻度活动者的初始治疗首选
MTX单药，如有禁忌，以HCQ、SSZ、LEF之一替代；中重度活动者初始治疗可MTX
单药，或+生物DMARD/靶向DMARD；3个月后未达标者，首选MTX+生物DMARD/靶向
DMARD；二线方案有MTX+HCQ+SSZ。这样的建议才具有临床操作性。

　　此外，类风湿的治疗还有很多重要内容被教材忽略，如：

　　1、开始药物治疗前，要进行心血管疾病风险评估和干预，包括戒烟、控制
血压、血脂、控制体重等。
　　2、使用DMARDs前建议免疫接种肺炎疫苗等，以降低免疫抑制带来的严重感
染风险。
　　3、对乙肝、丙肝、结核、肿瘤、肺病等可能并存疾病的筛查和处理。

　　4、心理、康复、营养等辅助治疗。

　　这些内容均与疾病预后密切相关，在国外指南和专业《凯利风湿病学》中多
有强调，却都被我们的教材完全忽略，难怪有人要高唱“整合医学”呢。

　　该写的内容不写，逻辑上必然，可以删掉的也坚决不删。

　　比如雷公藤，控制症状比不上非甾体抗炎药和激素，改善病情没有高质量证
据，远远不及三大类DMARDs，各种毒副作用却比谁都大。这样的药为什么能在内
科学里挺立几十年不倒？删掉它会si吗？

　　唉，三十多年来，《内科学》在我心目中大部分时间是神圣的存在，我视之
为“纯净医学”的标志；但现在却总是看不顺眼，只觉它千疮百孔，面目可憎。
是我眼界高了，还是它拒绝进步？是我变黑了，还是它不纯了？

(XYS20241013)

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